ホーム
クリニック紹介
料金一覧
栄養療法
当院の栄養療法
アトピー治療
自律神経治療
起立性障害
各種検査
遅発性アレルギー検査
5時間糖負荷
副腎疲労断
血液をきれいにする治療
メディカルカッピング
リンパ治療
仮予約受付フォーム
ホーム
>
仮予約受付フォーム
ご予約について
(必須)
---
カウンセリングと治療希望
カウンセリングのみ希望
来院歴
(必須)
---
新規の患者様
再診の患者様
診察番号
お名前
(必須)
フリガナ
(必須)
メールアドレス
(必須)
電話番号
(必須)
ご連絡方法
(必須)
---
お電話を希望
メールを希望
ご住所
(必須)
性別
(必須)
男性
女性
年齢
ご希望の治療
(必須)
栄養療法
アトピーを改善する栄養療法
自律神経を治療する栄養療法
副腎疲労の検査
五時間糖負荷
遅発性アレルギー検査
メディカルカッピング
リンパ治療
第1希望
(必須)
時
第2希望
(必須)
時
第3希望
(必須)
時
診療時間: [AM] 10:00~13:00 / [PM] 14:00~19:00
休診日:月曜日/木曜日
(月曜・木曜は休診日となりますので、希望日をお選びの際はご注意ください)
※数字は半角でご入力下さい
※本日より3日以降の日時を指定して下さい
※第3希望までご指定ください
ご質問・ご相談内容
専門サイト一覧
© 医療法人秀黄会 たにまちクリニック